36. DOMICILIO
__________________________
36.10 Entidad federativa
36. DOMICILIO
__________________________
36.9 Municipio o delegación
24. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
_____________________________________________________
24.10 Entidad federativa o país (si reside en el extranjero)
24. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
______________________________
24.9 Municipio o delegación
24. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
______________________________
24.8 Localidad
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
__________________________
9.10 Entidad federativa
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
_______________________________
9.9 Municipio o delegación
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
_____________________________
9.8 Localidad
15. ANOMALÍAS, MALFORMACIONES O DEFECTOS CONGÉNITOS DEL PRODUCTO
CÓDIGO CIE
a) ____________________________________________________ |___|___|___|___| Uso exclusivo
del personal
b) ____________________________________________________ |___|___|___|___| codificador
15. ANOMALÍAS, MALFORMACIONES O DEFECTOS CONGÉNITOS DEL PRODUCTO
CÓDIGO CIE
a) ____________________________________________________ |___|___|___|___| Uso exclusivo
del personal
b) ____________________________________________________ |___|___|___|___| codificador
17. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN Código CIE |___|___|___|___|
1. SEXO
1 Hombre
2 Mujer
9 Se ignora
2. EDAD GESTACIONAL
|___|___|
Semanas
3. PESO
|___|___|___|___|
Gramos
4. DE UN EMBARAZO
1 Espontáneo
2 Reproducción asistida
4. DE UN EMBARAZO
4.1 El embarazo fue:
1 Único
2 Gemelar
3 Tres o más
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.1 Recibió atención prenatal
1 Sí
2 No
9 Se ignora
6. ESTE EMBARAZO FUE
1 Normal
2 Complicado
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
1 Antes del parto
2 Durante el parto
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Día
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Mes
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|___|___|
Año
10. SITIO DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Secretaría de Salud
2 IMSS PROSPERA
3 IMSS
4 ISSSTE
5 PEMEX
6 SEDENA
7 SEMAR
8 Otra unidad pública
9 Unidad médica privada
10.1 Nombre de la unidad médica ____________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10.2 Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES)
10 Vía pública
11 Hogar
12 Otro lugar
99 Se ignora
33. CERTIFICADA POR
1 Médico tratante
2 Médico legista
3 Otro médico
4 Persona autorizada por la Secretaría de Salud
5 Autoridad civil
8 Otro Especifique_________________
11. ¿QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN?
1 Médico gineco-obstetra
2 Enfermera
3 Partera
4 Otro
5 Otro médico
9 Se ignora
12. SI SE TRATA DE UN ABORTO ÉSTE FUE
1 Espontáneo
2 Provocado
3 Terapéutico
9 Se ignora
13. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Cesárea
2 Fórceps
4 Otro Especifique_____________
5 Parto vaginal espontáneo
9 Se ignora
28. NÚMERO DE EMBARAZOS
(incluye el actual)
|___|___|
99 se ignora
29. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJOS (AS)
29.2 Nacidos Vivos (as) |___|___|
99 Se ignora
29. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJOS (AS)
29.1 Nacidos Muertos (as) |___|___|
99 Se ignora
29. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJOS (AS)
29.3 Sobrevivientes |___|___|
99 Se ignora
27. AFILIACIÓN A SERVICIOS DE SALUD
1 Ninguna
2 IMSS
3 ISSSTE
4 PEMEX
5 SEDENA
6 SEMAR
7 Seguro Popular
8 Otra
9 Se ignora
10 IMSS PROSPERA
22. EDAD (Años)
|___|___|
23. ESTADO CONYUGAL
1 Soltera
2 Viuda
3 Divorciada
4 En unión libre
5 Casada
6 Separada
9 Se ignora
26. OCUPACIÓN HABITUAL _______________|___|___l
99 Se ignora
25. ESCOLARIDAD
1 Ninguna
3 Primaria
5 Secundaria
7 Bachillerato o preparatoria
8 Profesional
10 Posgrado
12 Preescolar
99 Se ignora
25.1 La escolaridad seleccionada es:
1 Completa
2 Incompleta
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Hora
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Minutos
30. ¿VIVE LA MADRE?
1 Sí
2 No
30.1 En caso negativo, escriba el número de folio del
Certificado de Defunción:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
39. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l
Día
39. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l
Mes
39. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l___l___l
Año
14. VIOLENCIA
14.1 ¿La muerte fetal fue consecuencia de un acto de violencia hacia la madre?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
14. VIOLENCIA
14.2 ¿Anote la relación que tiene el presunto agresor con la madre?
______________________________________________|___|___|
21. ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
26.1 Trabaja actualmente
1 Sí
2 No
9 Se ignora
20. NACIONALIDAD
1 Mexicana
2 Otra _______________________
Especifique
9 Se ignora
20. NACIONALIDAD
2 Otra _______________________
Especifique
32. PARENTESCO CON EL PRODUCTO
_______________________________|___|___|
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.2 Total de consultas recibidas
|___|___|
7.1 Estado de la piel del producto
1 Fresca (Normal)
2 Macerada
7.2 ¿Se practicó necropsia?
1 Sí
2 No